Isso significa que, mesmo que ofereçam coberturas extras, o mínimo deve ser padronizado de acordo com o rol de procedimentos pré-estabelecido pela ANS. A 10ª câmara Cível do TJ/PR negou provimento ao recurso de operadora de plano de saúde e reconheceu a obrigação de um convênio médico de realizar cobertura de procedimentos e urgência e emergência a uma paciente que apresentou problemas gestacionais. Quando um beneficiário enfrenta uma recusa de cobertura, o primeiro passo é entrar em contato com a operadora do plano de saúde para esclarecer o motivo da negativa. Nesta seção, exploraremos os direitos dos beneficiários quando o plano de saúde se recusar a cobrir os custos de internação. É essencial que os beneficiários tenham consciência de seus direitos e saibam como proceder em tais situações. Após a cirurgia e sua alta hospitalar, o beneficiário foi recebido por uma fatura que incluía médicos honorários, procedimentos e despesas de internação.
Quando se deparam com negativas abusivas de cobertura, os beneficiários devem buscar justiça. O primeiro passo é entrar em contato com uma operadora de plano de saúde para entender por que ocorreu uma recusa. Se não houver resolução, é essencial procurar um advogado especializado em direito à saúde. Os beneficiários podem encontrar tranquilidade no fato de que, mesmo em casos de doenças preexistentes ou durante o período de carência, o plano de saúde deve cobrir despesas relacionadas a seguros de vida internações de urgência ou emergência.
Mas, a qualquer momento, ele poderá ser adaptado ou migrado e passar a ter a cobertura dos planos novos, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999. Continue lendo para obter informações detalhadas sobre abordagens e casos especiais relacionados à cobertura do plano de saúde. É fundamental que os seguros tenham conhecimento sobre abordagens e casos especiais, pois podem afetar significativamente a forma como os benefícios do plano de saúde são aplicados. Leia atentamente os termos do seu plano, tire dúvidas com a segurança e mantenha-se informado sobre atualizações de cobertura. A telemedicina ganhou destaque, especialmente após a pandemia, mas nem todos os planos de saúde oferecem cobertura para consultas virtuais. Alguns planos podem cobrir telemedicina de forma limitada ou como uma opção adicional.
Por isso, antes de contratar esse tipo de serviço, é fundamental tirar todas as suas dúvidas em relação ao seu funcionamento. Nesse caso, procure sempre fazer uma pesquisa e assegurar que está contratando algo dentro de suas expectativas. Porém, contratar um plano de saúde com o intuito de realizar exames para tratamento de rejuvenescimento pode ser uma situação fora da linha para as operadoras. Nesse caso, ocorre a negociação entre operadoras de planos de saúde e as empresas, associações ou sindicatos, e não há necessidade de autorização prévia da ANS.
Tratamento oncológico – quimioterapia, radioterapia e/ ou cirurgia, por exemplo. Verifique as condições e a cobertura do tipo de plano contratado (ambulatorial/hospitalar). Nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998 é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis). No entanto, em seu artigo 10, a mesma Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros.
Para o ministro, entender que a lista é exemplificativa pode levar as operadoras de planos a quebrarem financeiramente, sendo que qualquer serviço de saúde precisa de previsibilidade de seus custos e também de sustentabilidade. Se isso não acontecer, o paciente deve solicitar por escrito uma resposta urgente, e se mesmo assim houver a recusa ou a falta de retorno é possível fazer uma reclamação na ANS e na ouvidoria do plano de saúde. Em último caso, é possível até mesmo procurar um advogado para acionar a Justiça. Em alguns casos, o plano de saúde cobre medicamentos por determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regula os convênios privados no Brasil.
Seção 5: Exceções e Casos Especiais
Algumas operadoras de planos de saúde podem negar atendimento, o que é considerado abusivo pela Justiça, especialmente se o paciente estiver em risco iminente de vida. Nesta seção, exploraremos a importância vital de uma garantia de cobertura emergencial em planos de saúde. A capacidade de receber assistência médica em situações de urgência ou emergência é um aspecto crucial da segurança e tranquilidade dos beneficiários. Os planos de saúde não podem recusar a cobertura de exames médicos pelo fato de que o exame não está no rol da ANS ou não está coberto pelo contrato, tampouco em razão do médico solicitante não pertencer à rede credenciada do plano de saúde. Quando você adquire um plano de saúde, é essencial saber que está incluído na cobertura médica e, igualmente importante, o que não está.
Nesses planos, as faixas etárias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas devem obrigatoriamente estar no contrato. Vale o que estiver escrito no contrato, porém, o aumento por mudança de faixa etária só poderá ser aplicado caso o contrato preveja as faixas etárias e os percentuais de reajustes relativos a cada uma delas. Quando há mudança de faixa etária, é possível que o plano sofra reajuste duas vezes no mesmo ano, pois a mensalidade do plano também pode subir por variação de custos. O reajuste dos planos exclusivamente odontológicos, independentemente da data da contratação, deve ser aplicado de acordo com o índice de preços (IGP-M, IPC etc.) definido no contrato. Já os contratos adaptados são os assinados antes dessa data, mas que tenham sido adequados à lei e, a partir de então, seguem as mesmas condições dos planos novos. No caso dos planos individuais, os reajustes só podem acontecer com autorização da ANS.
Nos casos onde o paciente pagou por este exame, é possível solicitar judicialmente que o plano de saúde devolva integralmente o valor gasto pelo paciente. A Justiça tem aceito que os valores gastos pelos pacientes nos últimos 03 anos, pelo menos, podem ser cobrados do plano de saúde. De acordo com o ministro, o caráter taxativo da lista é adotado em diversos países e representa uma proteção para os beneficiários. Isso porque, segundo ele, a medida evita aumentos excessivos dos preços dos planos. Caso o medicamento apareça na lista, basta clicar no nome dele e ler os detalhes sobre a cobertura. Por outro lado, se ele não aparecer nos resultados, isso significa que a cobertura não é obrigatória pela ANS.
Como agir quando o plano de saúde não cobre exame?
Não se esqueça de pedir essa formalização à empresa e lembre-se de que isso é uma garantia que você tem, o que faz com que a empresa tenha que pagar uma multa caso se negue a entregar o comunicado por escrito. Se o plano de saúde negou o tratamento, uma das alternativas é entrar com um pedido em face da operadora para receber uma compensação. Por outro lado, a relatora apontou que o plano hospitalar com obstetrícia garante, além da internação, o atendimento obstétrico e a cobertura assistencial ao recém-nascido durante 30 dias após o parto. A 2ª câmara de Direito Privado do TJ/CE considerou abusiva a negativa da operadora de plano de saúde. — No caso de exames, o consumidor tem direito a quatro consultas por ano sem cobrança, em consultório ou em casa, com médico generalista (clínico geral, pediatra, geriatra, ginecologista e médico de família).
Em 2019, esse beneficiário recebeu fortes dores renais e foi levado ao pronto-socorro. Afirma-se isto porque tal cláusula implicaria em se suprimir procedimentos que podem ser mais adequados ao controle ou cura da enfermidade, desnaturando o próprio objetivo do contrato de prestação de serviço de saúde. A justificativa, geralmente, é no sentido de que não seriam devidas em razão de uma suposta não inclusão no rol de procedimentos disciplinados por alguma resolução normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS). Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. Por isso, é possível ter a cobertura de medicamentos e procedimentos que não estão no rol da ANS. O ministro Paulo de Tarso Sanseverino disse que via com preocupação a mudança de entendimento do STJ para fixar o caráter taxativo.
Em casos de negativa de cobertura injusta, os beneficiários não devem hesitar em buscar justiça. A ajuda de um advogado especializado é crucial para entender os detalhes do caso, reunir documentos e representar os beneficiários perante o tribunal. O advogado especializado desempenha um papel crítico no processo de busca de justiça.
História real de um beneficiário
Na ação, a beneficiária afirmou que o hospital não se prontificou a realizar o parto, ao contrário, afirmou que ela precisaria correr contra o tempo para ir até uma clínica que realizasse o procedimento. Assim, a beneficiária solicitou uma ambulância e se dirigiu a um hospital público, local em que foi realizado o parto. Em razão das condições de saúde, o bebê teve que ser reanimado após o nascimento, mas sobreviveu. Evidencia-se, portanto, que a limitação imposta atinge a lealdade contratual, pois impede que o aderente tenha a plena consecução do diagnóstico de sua doença, o que fere diretamente a sua saúde e dignidade. — Para atendimentos de pronto-socorro, somente poderá ser cobrado um valor fixo e único, não importando a quantidade e o tipo de procedimento.